Hlavná / Analýzy

Chronická hepatitída

Analýzy

Chronická hepatitída (CG) je difúzny zápalový proces v pečeni, ktorý trvá viac ako 6 mesiacov, s rozvojom nekrózy a proliferácie spojivového tkaniva pozdĺž portálových ciest, bez tvorby falošných lalokov.

Podľa medzinárodnej klasifikácie (Los Angeles, 1994),

CGG sú rozdelené takto:

1. Podľa etiologických a patogenetických kritérií (chronická vírusová hepatitída B, C, D, zmes; neoverená chronická vírusová hepatitída; kryptogénna CG; autoimunitná CG; liečivá CG; CG v lobby primárnej žlčovej cirhózy; CG so sklerotizujúcou cholangitídou).

2. Stupeň aktivity (mierny, stredný, závažný).

3. Podľa morfologických prejavov (bez fibrózy; s miernou periportálnou fibrózou; stredná fibróza s portoportálnou septa; ťažká fibróza s centrálnym portálnym septa; s prechodom na cirhózu).

CG u tehotných žien sa vyskytuje zriedkavo, čo možno pripísať zhoršenej menštruačnej funkcii a neplodnosti u žien s touto patológiou. Hlavné klinické prejavy CG u tehotných žien sú rovnaké ako u negravidných žien.

Obraz CG pozostáva z kombinácie rôznych klinických a biochemických syndrómov: dyspeptických, astenovegetatívnych, cytolytických, mezenchymálnych zápalových, cholestatických. Pre tehotné ženy charakterizované veľkým prejavom cholestázy. Malé príznaky pečene (palmový erytém, telangiektázia) u gravidných žien sa pozorujú oveľa častejšie v dôsledku hyperestrogénie. Stupeň aktivity a štádium CG mimo tehotenstva je určené morfologickou štúdiou. U tehotných žien v našej krajine sa biopsia pečene nevykonáva.

Obraz asteno-vegetatívneho syndrómu zahŕňa slabosť, únavu, znížený výkon, rôzne neurotické poruchy a úbytok hmotnosti.

Dyspeptický syndróm sa skladá z príznakov, ako je strata chuti do jedla, horká chuť v ústach, pretrvávajúca alebo zhoršená nevoľnosť po jedle. V niektorých prípadoch je to nestabilná stolica, intermitentné zvracanie. Hepatomegália spôsobuje bolesť. Bolestivý syndróm sa vyznačuje pocitom ťažkosti alebo plnosti, menej často - konštantné matné bolestivé bolesti v pravej hypochondriu, ktoré sa môžu po cvičení zvýšiť. Okraj pečene vyčnieva 1-2 cm alebo viac zospodu pod klenbou, stredne hustá, špicatá, elastická konzistencia, trochu bolestivá pri pohmatoch. Vzhľadom k tomu, že v neskorých štádiách tehotenstva je ťažká palpácia pečene, je lepšie ju držať v polohe na chrbte s kolenami ohnutými na ľavej strane. Pri aktívnom zápalovom procese sa splenomegália pozoruje u tretiny tehotných žien, častejšie u stredne ťažkých žien.

U mnohých pacientov sa môže chronická hepatitída objaviť pod „maskou“ skorej toxikózy s ťažkou nevoľnosťou a vracaním, ktoré trvajú viac ako 16 týždňov, alebo subfebrilnou nejasnou etiológiou, s artralgiami a myalgiami. Môžu sa vyskytnúť hemoragické prejavy: krvácanie z ďasien, krvácanie z nosa, petechiálna vyrážka.

Výsledky biochemických štúdií sú dôležité pri diagnostike chronickej hepatitídy. S aktívnou hepatitídou, hyperbilirubinémiou, hypoproteinémiou, hypoalbuminémiou, hypergamaglobulinémiou, zvýšením tymolu a poklesom sublimátnych vzoriek je možné zvýšenie aktivity aminotransferáz, narušenie tvorby protrombínu, zvýšenie alkalickej fosfatázy, GGT, cholesterolu. Je potrebné vziať do úvahy, že u tehotných žien, najmä v prítomnosti neskorej toxikózy, je možné pozorovať mierne zvýšenie hladiny cholesterolu, aktivity transamináz, alkalickej fosfatázy, hypo- a dysproteinémie. To je spojené so zvýšeným vylučovaním estrogénov, tvorbou niektorých enzýmov placentou, určitú úlohu zohrávajú produkty života plodu. Etiologická diagnóza chronickej hepatitídy sa stanovuje na základe imunologických metód a PCR údajov. Skríning HBsAg a anti-HCV u žien s rizikom infekcie vírusmi hepatitídy je dôležitý pre včasnú diagnostiku.

U väčšiny pacientov s chronickou hepatitídou tehotenstvo nepredstavuje riziko pre matku. Priebeh CG u tehotných žien je zvyčajne charakterizovaný nízkou aktivitou a zriedkavými exacerbáciami, ktoré sa prejavujú zvýšením laboratórnych znakov cytolýzy a sú častejšie pozorované v prvej polovici tehotenstva alebo po pôrode. Keďže poškodenie pečene pri chronickej vírusovej etiológii hepatitídy C je imunitne sprostredkované, aktivita pečeňového procesu v druhej polovici tehotenstva sa často znižuje v dôsledku fyziologickej imunosupresie. Rizikovými faktormi pre rozvoj exacerbácií alebo komplikácií chronickej hepatitídy v súvislosti s tehotenstvom sú príznaky aktívneho pečeňového procesu a / alebo cholestázy pred jej nástupom, ako aj prítomnosť CP s príznakmi portálnej hypertenzie. U takýchto pacientov počas tehotenstva zvyšuje riziko preeklampsie (50-60%); potraty v tehotenstve, vrátane spontánnych potratov (15–20%) a predčasného pôrodu (21%); aktívna peri - a intrapartálna infekcia dieťaťa zvyšuje pravdepodobnosť perinatálneho úmrtia plodu (20 - 22%). Materská úmrtnosť v skupine CG je 8–9%.

Keďže u žien vo fertilnom veku môže CG predstavovať riziko nielen pre svoje zdravie, ale aj pre zdravie potomkov, obzvlášť dôležitá je včasná diagnostika a liečba identifikovaných pacientov.

Podľa odporúčaní, ktoré vypracovala Európska asociácia pre štúdium pečeňových a WHO odporúčaní, tehotenstvo nie je kontraindikované u žien infikovaných vírusmi hepatitídy. Na druhej strane mnohí výskumníci zastávajú názor, že ženám s ťažkou aktívnou chronickou hepatitídou sa odporúča zdržať sa tehotenstva. Je to spôsobené tým, že u tehotných žien z tejto skupiny kompenzačné-adaptívne schopnosti pečene vysychajú rýchlejšie ako u negravidných žien. Počas tehotenstva sú viac ovplyvnené proteíny syntetizované a detoxikačné funkcie pečene. Podľa niektorých správ len 10% žien s vysokou aktivitou HGH dokázalo vydržať tehotenstvo, mať deti a zvýšiť ich do dospelosti. Väčšina žien, ktoré trpia hCG, keď otehotnejú, sa ho však snažia udržať.

Všetky tehotné ženy podliehajú povinnému skríningu na prítomnosť HBsAg v sére. Vzhľadom na súčasný nedostatok metód špecifickej prevencie perinatálnej infekcie a možnosti liečby infekcie HCV u tehotných žien sa považuje za nevhodné zaviesť povinné skríningové vyšetrenie na anti-HCV, vyšetrenie sa vykonáva len u tehotných žien v rizikových skupinách. Odporúčania na skríning anti-HCV u tehotných žien zostávajú predmetom diskusie.

Terapia antivírusovými liekmi sa, samozrejme, ukázala mladým ženám vo fertilnom veku, s chronickou hepatitídou C so známkami aktivity, ale mala by sa vykonávať pred tehotenstvom.

Vzhľadom na charakteristiky priebehu chronickej hepatitídy u gravidných žien, ako aj antiproliferatívne účinky interferónu-alfa sa antivírusová liečba počas gravidity neodporúča. Popísalo sa niekoľko desiatok pozorovaní ukončených tehotenstiev, počas ktorých sa v dôsledku predčasne diagnostikovaného tehotenstva alebo zo života použil IF. Vrodené malformácie chýbali, ale pozorovala sa významná frekvencia malnutrície plodu. Ak sa tehotenstvo vyskytlo na pozadí prebiehajúcej liečby IV, zvážte, že neexistujú absolútne indikácie pre potrat.

Použitie ribavirínu počas gravidity je kontraindikované, pretože liek má teratogénny účinok. Ženy v reprodukčnom veku, ktoré dostávajú ribavirín, by mali používať antikoncepciu. Trvanie teratogénneho rizika po prerušení liečby ribavirínom nebolo presne stanovené. Podľa všeobecne uznávaných odporúčaní je tehotenstvo u žien, ktoré absolvovali liečbu týmto liekom, možné najskôr šesť mesiacov alebo jeden rok.

Napriek existencii určitých skúseností s používaním lamivudínu v kombinácii s IF u gravidných žien nebola doteraz stanovená bezpečnosť pre plod.

Možným opatrením na zníženie rizika infikovania dieťaťa je pôrod cisárskym rezom. Neexistuje však oficiálne odporúčanie pre ženy z rizikových skupín na vykonávanie cisárskeho rezu v domácej praxi.

Prítomnosť chronickej infekcie HBV alebo HCV u matky sa nepovažuje za kontraindikáciu dojčenia novorodenca.

Tehotné ženy trpiace chronickou recidívou chronickej hepatitídy B nepotrebujú liečbu liekmi. Mali by byť chránené pred vystavením hepatotoxickým látkam vrátane liekov. Mali by sa vyvarovať významnej fyzickej námahy, prepracovania, hypotermie, psycho-traumatických situácií, rôznych fyzioterapeutických postupov v oblasti pečene. Mali by sa držať 4-5 jedál denne. Odporúča sa vylúčiť nápoje obsahujúce alkohol, mastné mäso, hydinu, huby, konzervy, údené mäso, čokoládu. Potraviny by mali obsahovať dostatočné množstvo vitamínov a minerálov. Je to škodlivé pre tehotné ženy zariadiť hladné dni. Neadekvátna výživa matky vedie k degeneratívnym zmenám v placente a intrauterinnej retardácii rastu. S asteno-neurotickými prejavmi možno predpísať sedatíva: odvar z byliniek koreňovej a medonosnej v normálnych terapeutických dávkach.

Vykonávajú sa opatrenia na normalizáciu metabolických procesov v pečeni. Lipotropné látky, hepatoprotektory, vitamíny a lieky stabilizujúce membrány sa predpisujú v štandardných dávkach.

MED24INfO

BM Ventskovsky, I.B. Venckovskaya, pôrodníctvo: učebnica, 2010

PRINCÍPNOSŤ PRE ŽIVÉ CHOROBY A DVOJSTRANNÉ TRACT

U ľudí pečeň metabolizuje sacharidy, lipidy, aminokyseliny a neutralizuje toxické látky. Vďaka práci v pečeni sa udržujú hladiny glukózy, mnohé faktory zrážania krvi a syntéza proteínov. Počas tehotenstva sa funkcie pečene trochu zmenia. Je to spôsobené zvýšením záťaže v dôsledku potreby detoxikovať metabolické produkty plodu, zvýšenej syntézy albumínu a produkcie hormónov, ktoré sú metabolizované liečbou.
Frekvencia poškodenia pečene počas tehotenstva sa pohybuje od 2,2 do 9,8% a závisí od príčin spojených s procesom gravidity (akútna tuková pečeň, cholestáza hepatálnej hepatitídy a HELLP-snndrom) a nesúvisí priamo s jej vplyvom (akútna vírusová hepatitída chronickej hepatitídy, cirhózy pečene atď.). Jedným z klinických príznakov ochorenia pečene je žltačka.
Akútna tuková dystrofia pečene (akútna mastná hepatóza u tehotných žien, Sheehanov syndróm) je extrémne zriedkavá, ale závažná forma patológie pečene, ktorá sa zvyčajne vyvíja v III. ).
Etiológia nie je jasná. Priaznivým faktorom môže byť porušenie imunologických reakcií v komplexe maternice a plodu počas komplikácií tehotenstva s gestazou, intoxikáciou drogami a trombózou ciev pečene. Vírusová povaha tejto patológie nie je vylúčená.
Klinický obraz. Existujú dve fázy. Prvá fáza, pred objavením žltačky, začína v 30 - 32 týždňoch. tehotenstva. Sťažnosti na nevoľnosť, často? Slabosť, bolesť hlavy, svrbenie kože, zimnica. Najcharakteristickejšie klinické príznaky pálenia záhy Yavtyugsya, ktoré môžu dosiahnuť nezvyčajný stupeň intenzity, bolesť v pažeráku, končiace zvracaním. Druhá fáza sa vyvíja rýchlo, po 1-2 týždňoch, s výskytom luky, bez hepatolienálneho syndrómu, s rýchlym poklesom pečene. Po objavení sa žltačky dochádza k ťažkému zlyhaniu pečene a obličiek, ktoré je sprevádzané oligúriou a urémiou. Difúzne poškodenie pečene vedie k závažnému porušeniu hemostatického systému, vyvíja DIC, ktorý sa prejavuje krvácaním z maternice a gastrointestinálneho traktu. To prispieva k predporodnej smrti plodu, ku ktorej dochádza v 36,3% prípadov. Trvanie ochorenia sa mení od niekoľkých dní do 7-8 týždňov.
Diagnóza. Prakticky u všetkých pacientov sú: leukocytóza do 20 - ZSIOU l, zvýšenie aktivity aminotransferáz 3-5 krát, alkalická fosfatáza 5 - 10 krát, bilirubinémia (väčšinou priama) gt; 50 mmol / 1, trombocytopénia lt; 150 x 10-, hypoglykémia menšia ako 3,5 mmol / 1, hypoproteínmia lt; 55 g / l, antitrombín IIIll; 50%, protrombínový čas gt; 25 s, protrombínový index lt; 40%.
Diferenciálna diagnóza by sa mala vykonávať s ťažkými formami vírusovej hepatitídy, u ktorých sa odporúča stanoviť markery vírusovej hepatitídy: antigénny HBsAg, HBcAg; sérologické - anti-IIB, anti-HBe, anti-HBc - IgM, anti-HCV, anti-HCV-JgM; Geneticky - vírusová DNA alebo RNA. Taktiež sa využívajú neinvazívne výskumné metódy - ultrazvukové vyšetrenie (zvýšená echogenita) a počítačová tomografia (zníženie genetickej hustoty).
Liečba, tehotenstvo musí byť prerušené kedykoľvek, až potom všetky terapeutické opatrenia záleží. Ťažká choroba alebo poškodenie matiek je indikáciou operatívneho porodu (cisársky rez). Hlavnou vecou je mať čas na uvoľnenie ženy pred predporodnou smrťou plodu a výskyt príznakov ICE-siz shchroma. V popôrodnom období sa zabraňuje hnisavým septickým komplikáciám a krvácaniu. Pretože neexistuje dôkaz o účinnosti hepatoprotektorov, reologických prípravkov, inhibítorov proteáz pre tento typ patológie, odporúča sa zavedenie čerstvej zmrazenej plazmy, ktorej minimálny objem je 500 až 600 ml (prúd), na korekciu porúch hemostázy. Objem infúznej terapie závisí od indikátorov, ktoré určujú závažnosť patologického procesu.
Cholestáza tehotných žien (cholestatická hepatóza tehotných žien, benígna žltačka tehotných žien) po vírusovej hepatitíde je druhou najčastejšou príčinou žltačky u tehotných žien. Tehotná cholestáza môže byť dedičná autozomálne dominantným spôsobom. Rodinná anamnéza je zaťažená v 40-45% prípadov.
Etiológia a patogenéza cholestázy u tehotných žien nie je úplne stanovená. Významnú úlohu vo vývoji cholestázy u tehotných žien pripisujú genetické defekty v metabolizme pohlavných hormónov, ktoré sa prejavujú len počas tehotenstva.
Klinický obraz. Ochorenie sa vyskytuje v akomkoľvek štádiu tehotenstva, ale častejšie sa vyskytuje v III. Trimestri. Vyznačuje sa neznesiteľným svrbením kože a žltačkou (nestabilný syndróm - 25%). Svrbenie je kardinálnym symptómom, ktorý umožňuje rozlišovať cholestázu tehotných žien od iných stavov. Nevoľnosť, zvracanie, mierna bolesť v pravej hypochondriu. Pečeň a slezina nie sú zväčšené. Komplikácie tehotenstva: vysoká incidencia predčasného pôrodu a perinatálnej mortality (11,0–13,0%), ako aj popôrodné krvácanie (10,0–20,0%) spôsobené nedostatkom a zhoršenou syntézou faktora koagulácie závislej od vitamínu K, Miera recidív u nasledujúcich gravidít dosahuje 45,0%.
Diagnóza. V biochemickej štúdii krvi sa pozoruje päťnásobné zvýšenie hladiny bilirubínu v dôsledku jeho priamej frakcie, alkalickej fosfatázy - o 7 - 10-násobok cholesterolu - o viac ako 6 mmol / l. S cholestázou tehotných žien sa obsah žlčových kyselín (najmä kyseliny cholovej) zvyšuje aj 10 - 100-krát, 3-lipoproteíny - viac ako 55 uel. u Aktivita transaminázy sa mierne zvyšuje alebo zostáva normálna (štyrikrát).
Diferenciálna diagnóza gravidnej cholestázy by sa mala vykonávať s akútnou a chronickou hepatitídou, cirhózou pečene, toxickou cholestázou. Pomoc pri diagnostike ultrazvuku, rovnako ako biopsia pečene. Je potrebné mať na pamäti, že u tehotných žien s intrahepatickou cholestázou sa systém zrážania krvi mení a existuje vysoké riziko krvácania.
Liečba je symptomatická. V prvom rade je potrebné odstrániť neznesiteľné svrbenie kože. Cholestyramín (12 až 24 g denne), antihistaminiká sú neúčinné. Plazmaferéza sa odporúča pri plazmatickej exhalácii do 1000 ml, nahradení plazmou darcu a 10% roztoku albumínu, fototerapii (ultrafialové žiarenie), vitamínoch, sorbentoch (enterosgel), almageli. Dexametazón sa môže použiť na liečbu intrahepatickej cholestázy, pretože inhibuje tvorbu estrogénu placentou, čo vedie k eliminácii klinických príznakov. Je potrebná starostlivá kontrola stavu tehotnej ženy, plodu, funkcie pečene. Optimálna doba dodania nie je nainštalovaná. U väčšiny žien sa cholestatická žltačka tehotných žien vyskytuje v dobrej kvalite, potrat nie je indikovaný. Dodávky sa vykonávajú konzervatívne, plánujú sa dodávky po 37. týždni tehotenstva.
Chronická hepatitída (XI) je najčastejším ochorením pečene. Toto difúzne polietiologické poškodenie pečene má zápalovú povahu s miernou fibrózou a zachovanou štruktúrou orgánov.
Etiológie. Najčastejšou formou chronickej hepatitídy je hepatitída vírusovej etiológie spôsobenej predchádzajúcou hepatitídou B, C alebo D. Toxické a alergické poškodenie pečene je dôležité v priemyselných, intoxikáciách drog, nadmernom požívaní alkoholu, subhepatických cholgasoch a metabolických poruchách V mnohých prípadoch etiológia xpoju (hepatitídy nie je nainštalovaný.
Patogenéza. Priamy vplyv etiologického faktora (vírus, toxický faktor) na parenchým pečene spôsobuje dystrofiu a nekrózu hepatocytov a reaktívnu proliferáciu mezenchýmu.
Klasifikácia je založená na troch kritériách: etiológia, štádium ochorenia a stupeň aktivity.
Na etiologický faktor:

  • chronické vírusové;
  • autoimunitné;
  • alkohol;
  • lekárske;
  • jedovatý;
  • Wilsonova choroba - Konovalov.

Stupeň ochorenia je určený šírením fibrózy a rozvojom cirhózy pečene.
Stupeň aktivity je minimálny, stredný a závažný.
Morfologickým princípom je chronická perzistujúca hepatitída a chronická aktívna hepatitída.
Klinický obraz. Symptómy ochorenia - konštantná bolesť, pocit ťažkosti v pravej hypochondriu, zväčšená pečeň, celková slabosť, nevoľnosť, strata apetítu, kúpele, abdominálna distenzia, zriedkavo žltačka, svrbenie kože, subfebril, subfigerová sklera. Pre chronickú hepatitídu nie sú žiadne charakteristické klinické a funkčné kritériá. Chronická hepatitída v kombinácii s tehotenstvom je extrémne zriedkavá, čo je vo veľkej miere spôsobené nezrovnalosťami a menštruačnými funkciami a neplodnosťou u žien s touto patológiou.
Diagnóza chronickej hepatitídy je založená na hodnotení histórie, klinického obrazu ochorenia a najmä na výsledkoch laboratórnych štúdií:
  • detekcia markerov vírusov hepatitídy: antigény - HBsAg, HBcAg; sérologické - anti-HBs, anti-HBe, anti-HBc, anti-HBc-IgM, anti-HCV, anti-HCV-IgM; genetické - DNA alebo RNA vírusy;
  • test tymolu gt; 4 U;
  • AlAT (s minimálnym zvýšením aktivity nie viac ako 3-krát; s miernym - 3 až 10-násobným; s výrazným - viac ako 10-násobným);
  • bilirubin gt; 20 umol / 1;
  • leukocytóza - 10-20 [109] l / l;
  • alkalická fosfatáza gt; 5 U;
  • protrombín lt; 70-80%;
  • V 3 príznakoch chronickej hepatitídy: fokálna alebo difúzna akustická heterogenita pečeňových tkanív, zmeny tvaru, hustoty a distribúcie echických signálov, ich oslabenie v hlbokých častiach pečene (znak fibrotickej náhrady parenchýmu), zmeny v cievnom systéme pečene a sleziny.

Kontraindikácie gravidity v gravidite (do 12 týždňov):
  • výrazná aktivita zápalovo-nekrotického procesu;
  • vyhlásil! fibróza pečeňového parenchýmu;
  • portálnej hypertenzie;
  • syndróm cholestázy;
  • cytolytický syndróm.

Taktika riadenia tehotenstva (schéma 3): t
  • vyhlásenie diagnózy spolu s terapeutom (gastroenterológom);
  • komplexné preskúmanie;
  • rozhodnutie o možnosti vykonať tehotenstvo;
  • posúdenie stavu tehotnej ženy (ambulantné pozorovanie alebo hospitalizácia);
  • laboratórna kontrola v závislosti od závažnosti ochorenia (biochemické krvné testy a kompletné krvné testy sa vykonávajú raz týždenne);
  • v prípade pôrodných komplikácií (preeklampsia, hroziaci potrat, hypoxia plodu, atď.) alebo v prípade exacerbácie základného ochorenia, hospitalizácia v oddelení nadrodenej patológie.

Taktika pôrodu:
  1. pôrod sa vykonáva na špecializovanom oddelení extragenitálnej patológie;
  2. pôrod viesť cez pôrodný kanál. Cisársky rez sa vykonáva v prítomnosti pôrodných indikácií, portálnej hypertenzie. Hlavnou hrozbou pre život tehotných žien je krvácanie z kŕčových žíl pažeráka. Preto pri portálnej hypertenzii je optimálnym spôsobom podávania cisársky rez v 38. týždni tehotenstva.

liečba:
  • Diéta číslo 5. Výživa by mala byť vyvážená, plnohodnotná, ak je to možné, šetrná k životnému prostrediu, s dostatočným množstvom vitamínov a stopových prvkov;

Schéma 3. Algoritmus na riadenie pacientov s chronickou hepatitídou

  • počas exacerbácie chronickej hepatitídy nevírusovou stratiológiou - hospitalizácia, odpočinok pri lôžku, infúzna terapia (10% albumín 200 ppm; zmes glukóza - draslík - inzulín (B): 5% roztok glukózy 300 - 400 ml, 3% chlorid draselný 50 - 70 ml, inzulín 6–8 U), esenciálne fosfolipidy, antioxidanty (kvercetín, vitamín E), sekvestranty žlčových kyselín (cholestyramín, huarová živica atď.), enterosorpcia. Kortikosteroidy sú indikované len na autoimunitnú hepatitídu: prednizón 30 - 40 mg / deň, postupne znižujúc dávku, keď sa pacient zlepšuje,
  • v popôrodnom období: diéta č. 5, analýza moču - raz za 3 dni, biochémia krvi (proteín, transamy nazy, test tymolu, alkalická fosfatáza, protrombín), pozorovanie terapeutom.

Antivírusová liečba chronickej hepatitídy počas tehotenstva sa zvyčajne nevykonáva.
Cirhóza pečene je polyetiologické ochorenie, ktoré je posledným štádiom mnohých typov poškodenia pečene, predovšetkým vírusovej hepatitídy B alebo C. Je charakterizované kombináciou difúzneho procesu s fibrózou a reštrukturalizáciou cievneho systému so závažnými príznakmi jeho funkčnej nedostatočnosti, portálnej hypertenzie a jej účinkov (ezofageálne varixy). a splenomegália)
Pre všetky typy cirhózy sa vyvíja dystrofia a nekrobióza hepagocytov vykazuje výraznú mezenchymálnu reakciu, proliferáciu spojivového tkaniva, v dôsledku čoho je narušená štruktúra pečene, intrahepatického prietoku krvi, prietoku lymfy a prietoku žlče.
Klasifikácia (tabuľka 20) t

Klasifikácia cirhózy pečene

diagnóza:

  • história (vírusová hepatitída v minulosti, chronické formy hepatitídy, zneužívanie alkoholu);
  • Ultrazvuk, počítačová tomografia, laparoskopia pečene na začiatku tehotenstva;
  • zvýšená aktivita alkalickej fosfatázy 2-6 krát;
  • hladina bilirubínu je mierne zvýšená alebo normálna;
  • zníženie hladiny protrombínu (<80%);
  • zvýšený cholesterol (viac ako 6,0 mmol / l);
  • zvýšené hladiny kyseliny žlčovej;

• zvýšenie aktivity sérových transamináz (AlAT a AsAT - 2-krát).
Klinický obraz. Príznaky: celková slabosť, malátnosť, znížená pracovná schopnosť, tupá bolesť v pravej hypochondriu, zvýšená žltačka, tmavý sfarbený moč, opuchnuté brucho; tvrdá, s ostrým okrajom, normálnou veľkosťou alebo mierne zväčšenou, niekedy bolestivou pečeňou, zväčšenou slezinou, erytémom palmy, svrbivou kožou, výskytom pavučinových žíl.
Tehotenstvo sa vyskytuje zriedkavo, a ak áno, často sa prerušuje v počiatočných (8-17%) a neskorých (asi 15%) termínoch. Prognóza pre matku a plod závisí od priebehu ochorenia pred tehotenstvom a od prítomnosti varixov pažeráka. Pacienti s cirhózou pečene by mali odporučiť potrat v skorých štádiách. Môže sa ušetriť v neprítomnosti príznakov dekompenzácie a závažnej portálnej hypertenzie. Hlavnou hrozbou pre život tehotných žien je krvácanie z kŕčových žíl pažeráka. Počas tehotenstva sa môže vykonávať skleroterapia. Najväčšie riziko krvácania zo žíl pažeráka existuje po 36. týždni tehotenstva, preto odporúčame cisársky rez po 38 týždňoch optimálnym spôsobom podávania. V období po pôrode alebo po potrate je možné krvácanie z uteru v dôsledku zhoršenej funkcie pečene.
Liečbu. Špecifická liečba neexistuje. Liečba je rovnaká ako u cholestázy u gravidných žien (pozri gravidnú cholestázu).
Prevencia: racionálna výživa, odmietnutie používať alkohol, hygienický a technický dozor v priemyselných odvetviach, kde pracujú s jedmi, prevencia hepatitídy.
Vírusová hepatitída je najčastejšou príčinou žltačky u tehotných žien. Existuje niekoľko variantov akútnej vírusovej hepatitídy (VG): vírusová hepatitída A, B, C, D, E, F a G. Každá z variantov hepatitídy má svoj vlastný nezávislý patogén a každý z patogénov je zástupcom samostatnej taxonómickej skupiny vírusov.
Vírusy hepatitídy sa odlišujú antigénnymi vlastnosťami, ale všetky ich typy predurčujú klinicky podobný obraz ochorenia. Jeho priebeh môže byť asymptomatický, nie je dostatočne výrazný alebo sa stane bleskom v prírode a končí smrťou. Niekedy sa subklinický priebeh infekcie stáva rýchlo progresívnym ochorením pečene s rozvojom cirhózy a dokonca hepatocelulárneho karcinómu.
Hepatitída A (HAV). Kauzálnym agens je RNA vírus. Transmisný mechanizmus je fekálne-orálny. Schopnosť vírusu infikovať sa znižuje po objavení sa žltačky.
Klinický obraz. Priebeh ochorenia je cyklický. Medzi prvé prejavy ochorenia patrí celková malátnosť, bolesť hlavy, horúčka, únava, strata chuti do jedla. Pred objavením sa žltačky u tehotných žien sa objavuje svrbenie kože, najmä v neskorých štádiách tehotenstva, kedy sa vytvárajú predpoklady pre rozvoj cholestázy. Tehotenstvo a pôrod u takýchto pacientov sa vyskytujú bez príznakov.
Diagnóza. Výskyt protilátok triedy M (IgM), ktoré sú produkované počas inkubačnej doby a môžu byť skladované po dobu 1 - 5 mesiacov, a niektoré, najmä IgG, po mnoho rokov, svedčí o infekcii, ktorá bola prenesená v minulosti, indikuje akútny infekčný proces. Je tu zvýšenie hladiny prevažne priameho bilirubínu (viac ako 50 mmol / l), vysokých rýchlostí tymolového testu (viac ako 6 U), zvýšenia AlAT na 2 000 U a AsAt na 1 000 U.
Prevencia: dodržiavanie všeobecných hygienických opatrení na prevenciu črevných infekcií. HAV označuje samo-liečiteľné infekcie, takže liečba liekmi nie je vždy indikovaná. Môžete obmedziť diétu a režim liečby a bezpečnosti. Pri HAV doska prakticky nezažila účinky infekcie, ale po narodení týchto detí sa deťom podá y-imunoglobulín v dávke 0,02 ml / kg. Tehotným ženám, ktoré sa dostali do kontaktu s pacientmi, sa podáva aj y-imunoglobulín v dávke 3 ml / kg. V súčasnosti bola vyvinutá vakcína pre CAA, ale neodporúča sa používať u gravidných žien.
Hepatitída B (HBV). Kauzálnym agensom je vírus obsahujúci DNA, ktorý sa prenáša výlučne injekciou prostredníctvom krvnej transfúzie, rôznych manipulácií. Možné skupinové ochorenia medzi drogovo závislými, ako aj kontakt s biologickými tekutinami obsahujúcimi vírus na slizniciach. Možný je aj transplacentárny prenos vírusu z matky na plod. Vírus hepatitídy B je odolný voči mnohým chemickým a fyzikálnym faktorom.
Klinický obraz. Hepatitída B je hrozbou pre život matky a plodu. Obdobie pred nástupom žltačky prebieha podľa typu dyspeptických, artralgických a astenovegetatívnych syndrómov bez zvýšenia telesnej teploty (celková slabosť, nevoľnosť, strata chuti do jedla, bolesť v pravej hypochondriu). S nástupom žltačky sa zhoršuje blaho pacienta v dôsledku silnej intoxikácie. Existujú rôzne alergické prejavy, krvácanie.
Ťažké formy tejto infekcie sú často komplikované hepatálnou encefalopatiou, kómou. Úmrtnosť pri HBV je vysoká (až do 6,0%). Ukončenie tehotenstva zhoršuje prognózu, priebeh ochorenia, zhoršuje funkčnú nedostatočnosť pečene, je sprevádzané rizikom masívneho krvácania. Prognóza je priaznivejšia, keď pôrod prebieha v období rekonvalescencie, preto je potrebné usilovať sa o maximálne predĺženie tehotenstva. Indikácia ukončenia tehotenstva je vážny stav ženy, čo vedie k kóme.
Vplyv HBV na priebeh tehotenstva sa prejavuje nenosením (od 17 do 38%). Deti sa rodia v asfyxii s oneskoreným vývojom plodu (25%). Vysoká perinatálna mortalita. Pri porodných abnormalitách maternicovej kontraktilnej funkcie sa zaznamenáva krvácanie. Vedenie pôrodných konzervatívcov. Rez cisárskym rezom sa vykonáva podľa prísnych pôrodníckych indikácií. Pri tvorbe CG tehotenstva je lepšie prerušiť. Infekcia je veľmi zriedkavo prenášaná materským mliekom, takže dojčenie nie je kontraindikované.
Diagnóza. Keď sa objaví hepatitída B v krvi, objavia sa protilátky proti HBsAg, HBcAg, HBeAg, preto je diagnóza potvrdená sérologickými testami. M protilátky proti antigénu HBsAg sa objavujú 4. - 12. týždeň po infekcii, ale zistia sa oveľa neskôr. Zhoršenie krvného obrazu: aktivita aminotransferáz (AlAT do 2000 U a AsAT na PyO0 U) a hladina bilirubínu (do 100 mmol / l) sa mierne zvyšuje s mierne zmeneným testom tymolu (do 5 U). Existuje leukopénia (<4 "10 ul) s lymfocytózou (gt; 3 x 109 / l).

Prevencia. Po kontakte s biologickými tekutinami pacienta s HBV sa imunoglobulín podáva proti hepatitíde B počas 12 - 48 hodín, deti narodené ženám, ktoré boli pozitívne testované na HBsAg, sú očkované v prvých 12 hodinách života a tiež zavádzajú „špecifický imunoglobulín B do inej oblasti tela“. Najneskôr do 1. týždňa života (viac informácií o očkovaní, pozri špeciálnu literatúru.) 20% týchto detí je v budúcnosti vystavených riziku vzniku cirhózy alebo karcinómu pečene, 40% detí sa môže stať chronickými nositeľmi infekcie. Na pozadí imunizácie je dojčenie prijateľné.
Hepatitída C (HCV) sa vyskytuje u ľudí, ktorí boli transfúzovaní krvou alebo jej zložkami, u drogovo závislých, ktorí sú infikovaní HIV. Transmisný mechanizmus je parenterálny. Takmer polovica pacientov s hepatitídou C sa stáva chronickou av 10–20% končí s cirhózou pečene.
Klinický obraz: celková slabosť, strata apetítu, vracanie, intoxikácia je mierna, pečeň a slezina sú výrazne zväčšené. Prevažujú prevažky anicterických variantov ochorenia, žltačka sa vyskytuje len u 5% pacientov. Hepatitída C nemá žiadny vplyv na priebeh tehotenstva. Možnosť intrauterinnej infekcie plodu nebola stanovená. Ženy s pozitívnymi reakciami hepatitídy C nevykazujú potrat. Ich deti by mali byť vyšetrené na HCV počas celého života.
Diagnóza. Diagnóza sa overuje stanovením RNA vírusu hepatitídy C (HCV) počas 1-2 týždňov po infekcii. Protilátky proti HCV sa objavujú až po 2 mss. Preto ich stanovenie má veľkú diagnostickú hodnotu.
Prevencia HCV je podobná profylaxii HBV, vakcína proti tomuto vírusu nebola vytvorená. Nie sú k dispozícii údaje o prenose hepatitídy C počas dojčenia.
Hepatitída D (HDV). Kauzatívnym agensom je RNA vírus, pre ktorý je nevyhnutnou podmienkou jeho prenikanie do bunky a replikácie prítomnosť vírusu B, pretože sa používa: na vytvorenie jeho obalu: HBsAg zložiek. Prenosová cesta - parenterálna. Vertikálny prenos z matky na plod je zriedkavý.
Klinický obraz. U 60% pacientov, dokonca aj pred výskytom žltačky, stúpa telesná teplota a zostáva so žltačkou. Všeobecná slabosť, bolesť v pravej hypochondriu. Ak choroba postupuje podľa typu koinfekcie, jej priebeh je dosť ťažký, ale misa končí úplným očistením tela od infekcie. Priebeh ochorenia podľa typu superinfekcie, keď sa môžu v krvi detegovať protilátky proti HDV-IgM a HDV-IgG, je charakterizovaný exacerbáciami, recidívami a prechodom na chronické ochorenia. Spojenie p-vírusu s tehotenstvom je sprevádzané hrozbou jeho ukončenia. Je potrebné predĺžiť tehotenstvo. Taktika lekára je rovnaká ako pri HBV.
Diagnóza: stanovenie špecifických IgM a IgG vírusu hepatitídy D. U novorodencov je chronická infekcia možná v 90% prípadov, preto je potrebné zaviesť špecifické IgB počas prvých 12 hodín života, v budúcnosti - vakcína B. t
Hepatitída? (Neu). Kauzálnym agens je RNA vírus, ktorého antigénna štruktúra nebola objasnená. Inkubačná doba je 15-65 dní. Transmisný mechanizmus je fekálne-orálny.
Klinický obraz: bolesť v pravej hypochondriu, celková slabosť, nevoľnosť, vracanie. Bolesť sa zintenzívni, keď sa zvýšia príznaky intoxikácie, základom akútneho zlyhania pečene a obličiek je mikrotrombóza kapilár - jispoB obličiek vo fáze perkoagulácie DIC. Úmrtnosť matiek je 65% a spravidla súvisí s predčasným pôrodom alebo spontánnym potratom. Preto je predĺženie tehotenstva na zmiernenie akútneho procesu u týchto pacientov mimoriadne dôležitou úlohou. Fetálna fetálna smrť sa vyskytuje v 12,4% prípadov.
Diashostika: sérologické testy neexistujú; vylúčenie iných typov vírusovej hepatitídy.
Prevencia je rovnaká ako u HBV, neexistuje špecifická prevencia HEV.
Liečba vírusovej hepatitídy. Pacienti sú presunutí na špecializované oddelenie. Konzultácia so špecialistom na infekčné ochorenia. Mali by zvážiť trvanie tehotenstva. Počet liekov by mal byť minimálny vzhľadom na možnosť porušenia ich metabolizmu v postihnutej pečeni. Polypragma zvyšuje výskyt komplikácií a nežiaducich účinkov Dôležitou podmienkou úspešnej liečby je dodržiavanie diéty s vysokým obsahom kalórií. Väčšina proteínov musí byť rastlinného pôvodu. Potrebné množstvo sacharidov poskytuje ovocie, pohánka a ovsené vločky.
Poi mierny a stredný priebeh ochorenia je obmedzený na vymenovanie liečebno-ochranného režimu a diéty (D), antsha istamínových liekov (tavegil, diayulin), vitamínov (kyselina askorbová alebo askorutín) v obvyklých dávkach. Je potrebné monitorovať funkciu čreva. Predpísať bohaté pitie, ale na pozadí žltačky minerálne vody sa neodporúča. Špecifická antivírusová liečba sa nevykonáva. Akútna vírusová hepatitída akejkoľvek etiológie a závažnosti nie je známkou ukončenia tehotenstva.
Pri ťažkej forme ochorenia sa detoxikačná terapia zabezpečuje menovaním enterosorbentov (enterosgel), najmä počas autointoxikácie. Priebeh liečby je 5-7 dní. Hyperbarická oxygenácia sa valí (5-7 sedení).

Fibróza pečene počas tehotenstva

Fibróza pečene je ochorenie, pri ktorom dochádza k postupnému nahradzovaniu normálnych tkanív orgánu vláknitým, to znamená spojivovým tkanivom. Tento proces je sprevádzaný tvorbou hrubých jaziev a uzlín, ktoré vyvolávajú zmeny v štruktúre pečene. Choroba sa vyznačuje pomalým asymptomatickým priebehom, najmä na prvom mieste.

dôvody

U tehotných žien je fibróza pečene pomerne zriedkavá. Pre jeho rozvoj v období prenášania dieťaťa sú potrebné viaceré predpoklady:

  • prítomnosť vírusovej povahy hepatitídy (B, C, D);
  • zneužívanie alkoholu;
  • poruchy imunitného systému, ktoré vedú k ochoreniam, ako je autoimunitná hepatitída, primárna biliárna cirhóza;
  • problémy s prácou žlčových ciest;
  • toxická hepatitída - vyskytuje sa po užití liekov, toxických látok;
  • abnormálny nárast tlaku v hlavnej žile pečene (portálna hypertenzia);
  • preťaženie žíl v pečeni;

problémy s pečeňou prenášané dedičnosťou.

príznaky

Choroba postupuje veľmi pomaly av prvých rokoch sa neprejavuje žiadnymi jasnými príznakmi. Prvé klinické príznaky fibrózy pečene sú zvyčajne pozorované až po 6-8 rokoch od vzniku ohniska ochorenia. Patrí medzi ne:

  • silná únava;
  • zníženie efektivity práce.

Progresívne ochorenie spôsobuje nasledujúce príznaky:

  • anémia;
  • zvýšenie veľkosti pečene a sleziny;
  • krvácanie do pažeráka (v dilatačných žilách);
  • oslabenie imunitnej ochrany tela;
  • objavenie sa tendencie k tvorbe takzvaných vaskulárnych "hviezd" na tele, ako aj modrín, dokonca aj pri miernom náraze.

Diagnóza fibrózy pečene počas tehotenstva

Pri návšteve lekára, tehotné dievča mu povie jej sťažnosti, trvanie prítomnosti príznakov, popisuje povahu bolesti. Lekár robí históriu života budúcej matky. V tejto súvislosti sa zaujíma o:

  • majú problémy s pečeňou v minulosti;
  • prevádzkové skúsenosti;
  • sú nejaké ochorenia gastrointestinálneho traktu;
  • rysy stolice;
  • prítomnosť škodlivých návykov u tehotnej matky (fajčenie, konzumácia alkoholu, poruchy príjmu potravy);
  • životný štýl a práca;
  • príznaky tehotenstva, komplikácie.

Zber rodinnej anamnézy znamená zistiť, či najbližší príbuzní majú hepatitídu a ochorenia postihujúce gastrointestinálny trakt.

Lekárske vyšetrenie dievčaťa zahŕňa hmatové vyšetrenie brucha, aby sa určili jeho bolestivé miesta. Vyhodnocuje sa farba kože a bielych očí (stupeň ikterickej farby), ako aj vôňa dychu (získava špecifický „pečeňový“ odtieň).

Emocionálny a duševný stav nastávajúcej matky je dôležitý, pretože problémy v tejto oblasti môžu naznačovať vznikajúcu hepatickú encefalopatiu.

Povinné laboratórne testy tehotnej ženy s podozrením na fibrózu pečene zahŕňajú: t

  • krvný test (celkom) - určuje prítomnosť anémie a počet leukocytov, krvný test (biochemický) - kontrola stavu pečene, pankreasu, ako aj stanovenie saturácie tela dôležitými stopovými prvkami;
  • markery (ukazovatele) fibrózy pečene - PGA-index:

- protrombínový index (charakterizuje zrážanie krvi; zvyšuje s fibrózou pečene);

- gama-glutamyltranspeptidázu (zvýšenú pri tomto ochorení);

- alipoproteín A1 (proteín zodpovedný za pohyb cholesterolu; znižuje sa s fibrózou);

- vo všeobecnosti je PGA v rozsahu od 0 do 12 (ak je menej ako dve, potom matka nečelí cirhóze; ak je viac ako 9, potom je pravdepodobnosť cirhózy 90%), analýza moču (všeobecne);

  • krvný test na hepatitídu;
  • analýza výkalov (pre vajcia červov a koprogramov).

Uskutočňuje sa množstvo štúdií na stanovenie cirhózy pečene: koagulogram, anti-mitochondriálne protilátky, protilátky proti hladkým svalom, antinukleárne protilátky.

Medzi inými metódami vyšetrenia tehotnej ženy s fibrózou pečene sú: t

  • ultrazvukové vyšetrenie dutiny brušnej;
  • elastografia (hodnotenie stupňa fibrózy);
  • návšteve gynekológa a gastroenterológa.

komplikácie

Fibróza pečene sa môže vyvinúť do cirhózy - poslednej fázy ochorenia tohto orgánu. Existuje riziko vývoja:

  • ascites;
  • zápal pobrušnice;
  • kŕčové žily v pažeráku;
  • encefalopatia;
  • pečeňová gastropatia, kolopatia;
  • hepato-pľúcny syndróm.

liečba

Čo môžete urobiť

Ak máte podozrenie na problémy s pečeňou, nastávajúca matka by sa mala okamžite poradiť s lekárom. Odporúča sa viesť zdravý životný štýl, jesť správne, obmedzovať denný príjem bielkovín (pod dohľadom lekára).

Čo robí lekár

Liečba je úplne závislá od príčin ochorenia. Vo všeobecnosti je rozdelená do nasledujúcich etáp:

  • odstránenie príčiny - pomocou antivírusových liekov, odmietnutie konzumácie alkoholu, zrušenie liekov, ktoré spôsobujú poškodenie pečene;
  • vplyv na priebeh ochorenia - kontrola nad množstvom vyrobenej medi, imunosupresívnou terapiou, bojom proti cholestáze;
  • zmiernenie symptómov - diéta, antibiotiká, diuretiká.

Lekár môže predpísať komplexné lieky na vyriešenie problému porúch pečene, žlčníka a žlčových ciest. Medzi ne patria imunomodulátory, cholagogue činidlá, hepatoprotektory, protizápalové a antivírusové činidlá a tak ďalej.

Predpokladom pre liečbu tohto ochorenia pečene v budúcich matkách je dodržiavanie princípov diétnej výživy: má zmysel stanoviť päť až šesť jedál, ktoré znižujú proteínovú normu, odmietajú korenené, mastné, vyprážané, slané potraviny). Tiež vyžaduje príjem vitamínov a enzýmov.

prevencia

Aby sa zabránilo rozvoju ochorenia, dievča v pozícii by mala pravidelne podstúpiť vyšetrenia u gynekológa, obmedziť psychický stres, relaxovať viac, liečiť akékoľvek choroby včas, starať sa o svoje zdravie, jesť pestrú a harmonickú stravu, zbaviť sa škodlivých závislostí, užívať ďalšie vitamíny.

symposium №17

Ochorenie pečene a tehotenstvo

Autor: B.A. Rebrov, MD, profesor Ye.B. Komárová, PhD., Docentka, interná klinika FPO LugSMU
Realizuje: Donetsk National Medical University
Odporúča sa v špecialitách: Rodinná medicína / Terapia, Gastroenterológia, pôrodníctvo a gynekológia

V posledných rokoch došlo k zvýšeniu frekvencie patológie hepatobiliárneho systému v mladom veku, u žien 4-7-krát častejšie ako u mužov, čo vedie k zvýšeniu počtu tehotných žien a žien v pôrode s chronickým ochorením pečene. V štruktúre extragenitálnej patológie je frekvencia patológie hepatobiliárneho systému u tehotných žien 3%. Perinatálne straty u tehotných žien s touto patológiou sú približne 20 - 30 rokov, najmä v dôsledku prenatálnych strát počas exacerbácie ochorenia počas gravidity. V tomto ohľade, otázky klinických znakov a diagnózy ochorenia pečene u tehotných žien, taktiky ich riadenia zostávajú relevantné aj dnes.

Fyziologické zmeny v pečeni počas tehotenstva

Bežne prebiehajúce tehotenstvo nie je sprevádzané porušením funkčného stavu pečene. Počas tehotenstva sa však mobilizujú funkčné rezervy pečene, aby sa neutralizovali odpadové produkty plodu a poskytli sa im plastové materiály. Výrazne sa zvyšuje produkcia mnohých hormónov, najmä estrogénov a progesterónu. Odchýlky jednotlivých ukazovateľov od normy by sa mali považovať za prejav zvýšenej metabolickej aktivity a adaptácie tela tehotnej ženy.

Pri vyšetrení žien s normálnym tehotenstvom sa môže zistiť erytém dlaní a žiliek pavúkov. Pečeň nie je hmatateľná. Biochemické vyšetrenie krvného séra v treťom trimére tehotenstva ukazuje mierne zvýšenie aktivity alkalickej fosfatázy (konkrétne jej placentárnej frakcie), hladiny cholesterolu, triglyceridov. Zároveň aktivita GGTP zostáva v normálnom rozsahu. Hladina žlčových kyselín je mierne zvýšená. Hladina bilirubínu a aktivita aminotransferáz sú udržiavané v normálnom rozsahu. Hladiny albumínu, močoviny a kyseliny močovej v sére sú redukované (tabuľka 1). Funkčné pečeňové testy sa normalizujú 2-6 týždňov po pôrode. Histologické vyšetrenie biopsie pečene počas normálneho tehotenstva nedetekuje patologické zmeny.

Klasifikácia ochorení pečene u tehotných žien

Z praktického hľadiska sa odporúča rozlišovať dve skupiny chorôb, ktoré spôsobujú dysfunkciu pečene u tehotných žien (tabuľka 2):

1) vyskytujúce sa iba počas tehotenstva;

2) vyskytujúce sa mimo tehotenstva.

Najčastejšími príčinami abnormálnej funkcie pečene u tehotných žien sú vírusová hepatitída (42%), cholestáza u tehotných žien (21%), zriedkavejšie príčiny sú cholelitiáza, nekontrolovateľné vracanie tehotných žien, preeklampsia a syndróm HELLP.

Vírusová hepatitída

Klinická klasifikácia vírusovej hepatitídy u tehotných žien (poradie č. 676 Ministerstva zdravotníctva Ukrajiny, 2004)

Rozlišuje sa vírusová hepatitída:

1. Vírusová hepatitída A.

2. Vírusová hepatitída B.

3. Vírusová hepatitída C.

4. Vírusová hepatitída E.

5. Vírusová hepatitída D.

6. Vírusová hepatitída G.

7. Vírusová hepatitída F.

B. Podľa závažnosti klinických prejavov:

1. Asymptomatické formy:

2. Manifestný formulár:

B. Cyklickým tokom:

1. Cyklická forma.

2. Acyklická forma.

G. Podľa závažnosti:

2. Stredne ťažké.

4. Veľmi ťažké (fulminant).

1. Akútna a subakútna dystrofia pečene (akútna hepatálna encefalopatia).

2. Funkčné a zápalové ochorenia žlčových ciest a žlčníka.

3. Extrahepatické lézie (indukcia imunokomplexných a autoimunitných ochorení).

Zvyškové príznaky patológie (posthepatitída hepatomegália a hyperbilirubinémia, predĺžená rekonvalescencia - astenovegetatívny syndróm).

3. Chronická hepatitída.

4. Cirhóza pečene.

5. Primárny karcinóm pečene (hepatocelulárny karcinóm).

Klasifikácia akútnej a chronickej hepatitídy podľa klinických, biochemických a histologických kritérií (poradie č. 676 Ministerstva zdravotníctva Ukrajiny)

Stupeň aktivity (určený závažnosťou zápalovo-nekrotického procesu):

a) minimálne (zvýšenie AlAT nie viac ako 3-krát);

b) mierne (zvýšenie ALT z 3 až 10 krát);

c) vyslovené (zvýšenie AlAT o viac ako 10-násobok).

Štádium (určené šírením fibrózy a vývojom cirhózy pečene):

1 - mierna periportálna fibróza;

2 - mierna fibróza s portoportálnou septa;

3 - výrazná fibróza porto-centrálnou septa;

4 - cirhóza pečene.

Príklady formulácie diagnózy:

- Akútna vírusová hepatitída B, vysoký stupeň aktivity, závažný priebeh.

- Akútna vírusová hepatitída Ani A, ani B, žltačková forma miernej závažnosti, cyklický priebeh.

- Chronická vírusová hepatitída C (anti-HCV +, HCV-PHK +, 3a-genotyp) s miernou aktivitou, s výraznou fibrózou (štádium).

- Chronická vírusová hepatitída B, HBeAg-pozitívna (HBsAg +, HBV DNA +), výrazný stupeň aktivity.

Diagnóza hepatitídy počas tehotenstva

Anamnéza (vírusová hepatitída B alebo C, alebo D; pracovné, chemické škodlivé faktory; intoxikácia drogami; zneužívanie alkoholu; subhepatická cholestáza; metabolické poruchy atď.).

Klinické syndrómy ochorenia pečene sú uvedené v tabuľke č. 3.

Laboratórne hodnoty

Markery vírusovej hepatitídy (tabuľka 4):

1) Hepatitída A - anti-HAV IgM - aj jediná detekcia je absolútnym dôkazom ochorenia (objavuje sa v krvi 4–5 dní pred zistením príznakov ochorenia a zmizne o 6–8 mesiacov neskôr);

- HBsAg (hlavný marker infekcie HBV, zistený od 3. až 5. týždňa ochorenia, do 70-80 dní);

- HBeAg (marker epidemiologického rizika, aktívna replikácia vírusu a prenos z matky na plod; riziko infekcie plodu sa zvyšuje na 90%);

- HBcAg (nie je detekovaný v krvi, ale môžu byť protilátky proti nemu - anti-HBcIgM a HBcIgG, čo poukazuje na etiológiu akútnej vírusovej hepatitídy B (OVHV) a perspektívu kazu, HBcorAg, HBxAg, anti-HBc IgM;

3) Hepatitída C - anti-HCV IgM (diagnostická hodnota pre chronickú hepatitídu);

- HBsAg (marker aktívnej vírusovej replikácie pri akútnej hepatitíde);

- anti-HDV IgM (objavuje sa v 10. - 15. deň ochorenia a trvá 2,5 - 3 mesiace);

5) Hepatitída E - anti-HEV IgM.

PCR (ak je to možné):

- Hepatitída A - HAV RNA;

- Hepatitída B - HBV DNA;

- Hepatitída C - HCV RNA;

- Hepatitída D - HDV RNA;

- Hepatitída E - HeV RNA.

Počas infekcie HBV sa rozlišuje fáza replikácie a integrácie (tabuľka 5).

Infekcia HCV je charakterizovaná striedaním latentnej fázy a fázy reaktivácie.

Vymiznutie HBeAg a identifikácia anti-HBe, nazývaná sérokonverzia, indikuje inklúziu (integráciu) vírusovej DNA do genómu hepatocytov spolu s exacerbáciou ochorenia.

Prítomnosť HbsAg v kombinácii s anti-HBe IgG triedou a / alebo anti-HBc charakterizuje fázu integrácie vírusu hepatitídy B do hepatocytového genómu.

Sérum HDV pacientov obsahuje markery delta antigénu (IgE a IgM-anti-D, ako aj markery B infekcie).

Vzorky séra na diagnostiku HCV ešte neexistujú.

Biochemické ukazovatele vírusovej hepatitídy:

- test tymolu> 4 IU (nemení s OVGV);

- zvýšenie AlAT, v menšej miere AsAT;

- bilirubín> 22 µmol / l, hlavne kvôli priamemu;

- leukopénia (pravdepodobne leukocytóza), lymfopénia, znížená ESR, trombocytopénia;

- alkalická fosfatáza> 5 IU;

- dysproteinémia, redukcia koeficientov albumín-globulín, albumín a gama-globulín;

- vzhľad produktov rozkladu;

Pri diferenciálnom prístupe k výberu liekov na liečbu hepatitídy je potrebné vziať do úvahy prevalenciu určitého biochemického syndrómu poškodenia pečene.

Základné biochemické syndrómy CG

Syndróm cytolýzy (porušenie integrity hepatocytov)

1. Zvýšená aktivita AlAT, AsAT, ako aj aldolázy, glutamátdehydrogenázy, sorbitoldehydrogenázy, ornitínkarbamyltransferázy, laktátdehydrogenázy a jej izoenzýmov LDH-4 a LDH-5.

2. Hyperbilirubinémia (celková, priama frakcia).

3. Zvýšené sérové ​​koncentrácie vitamínu B12 a železa.

Syndróm cholestázy (porušenie žlčových funkcií pečeňových buniek)

1. Zvýšenie aktivity enzýmových markerov cholestázy - alkalická fosfatáza, leucín aminopeptidáza, 5-nukleotidáza, g-glutamyltranspeptidáza.

2. Hypercholesterolémia, zvýšené hladiny fosfolipidov, b-lipoproteínov, žlčových kyselín.

3. Hyperbilirubinémia (celková, priama frakcia).

Syndróm hepatocelulárneho zlyhania

1. Redukcia v sére:

- celkový proteín a najmä albumín;

- koagulačné faktory (II, V, VII), protrombín;

- cholesterol, zvýšená aktivita cholinesterázy.

2. Znížený klírens antipyrínu.

3. Oneskorené uvoľňovanie bromosulfamínu, priama hyperbilirubinémia.

4. Zvýšenie obsahu amoniaku, fenolov, aminokyselín.

Imunoinflamatívny syndróm

1. Zvýšené hladiny g-globulínu v sére, často s hyperproteinémiou.

2. Zmeny vo vzorkách proteín-sediment (thymol, Veltman, sublimat, atď.).

3. Zvýšená hladina imunoglobulínov (IgG, IgM, IgA), vznik nešpecifických protilátok, antinukleárna (ANA), DNA, vlákna hladkých svalov (SMA), mitochondrie, mikrozómy pečene a obličiek (anti-LKM-1), zmeny v počte a pomer subpopulácií lymfocytov (pomocníkov, supresorov).

Ultrazvukové údaje - príznaky chronickej hepatitídy: fokálna alebo difúzna akustická heterogenita pečeňového tkaniva, zmeny tvaru, hustoty a distribúcie echových signálov, ich oslabenie v hlbokých častiach pečene (znak fibrotickej náhrady parenchýmu). Zmeny v cievnom systéme pečene a sleziny.

Príznaky nepriaznivej prognózy hepatitídy:

- prítomnosť hemoragických a edematózno-ascitických syndrómov;

- zvýšenie celkového bilirubínu o viac ako 200 μl / l v dôsledku nepriameho pôsobenia;

- zníženie aktivity AlAT na normu na pozadí zvýšenia intoxikácie a zvýšenia hladiny bilirubínu;

- významné zníženie hladiny celkového proteínu, albumín-globulín < 1, альбумино-гамма-глобулинового коэффициента < 2,5;

- zníženie protrombínového indexu Ј 50% a fibrinogén.

Liečba akútnej hepatitídy u tehotných žien

Podľa odporúčaní WHO a Európskej asociácie pre štúdium pečene, ženy infikované vírusmi hepatitídy, ktoré nedosiahli štádium cirhózy, a pri absencii znakov aktivity pečeňového procesu a / alebo cholestázy, tehotenstvo nie je kontraindikované.

NB! Malo by byť jasné, že AVHV predstavuje skutočnú hrozbu pre život ženy, plodu a novorodenca (nariadenie č. 676 Ministerstva zdravotníctva Ukrajiny, 2004).

NB! Treba však pripomenúť, že akútna hepatitída je kontraindikáciou potratu v akomkoľvek období.

1. Terapeutický a ochranný režim s výnimkou fyzického a psychického stresu.

2. Diéta v tabuľke číslo 5a a 5, v závislosti od obdobia ochorenia, závažnosti jeho priebehu. Je potrebné poskytnúť pacientovi najmenej 2000 kcal denne alebo 8374 kJ denne: bielkoviny (1,5–2 g / kg telesnej hmotnosti denne), tuky (0,8–1,8 g / kg telesnej hmotnosti denne), sacharidy (4–5 g / kg telesnej hmotnosti denne). Polovica bielkovín získaných z potravy musí byť rastlinného pôvodu.

3. Špecifická antivírusová liečba vírusovej hepatitídy počas tehotenstva sa nevykonáva.

4. Detoxikačná terapia na odstránenie toxických metabolitov z krvi, korekcia vodného elektrolytu a acidobázická rovnováha poskytujú:

4.1. Účel enterosorbentov:

- enterosgel pre 1 st.l. (15 mg) pred užitím jedla a liekov 4-krát denne;

- fytosorbent, polyfepanum, laktulóza (normáza, duphalac), 30 - 60 ml 4-krát denne.

4.2. Infúzna terapia: intravenózne podávanie roztokov glukózy, 0,9% chloridu sodného a iných kryštaloidných roztokov, pričom sa zohľadňujú klinické a laboratórne ukazovatele:

- zmes glukóza - draslík - inzulín: 5% roztok glukózy - 300 - 400 ml, 3% roztok chloridu draselného - 50 - 70 ml, inzulín - 6 - 8 U;

- zmesi aminokyselín (s ťažkým priebehom) 2 - 3 krát týždenne, 500 ml, pomaly počas 12 hodín, 7 - 10 infúzií na priebeh, výhodne na pozadí zavedenia zmesi glukóza - draslík - inzulín;

- v prípade potreby 10% roztok albumínu - 200 ml.

5. Enzýmová terapia je predpísaná vtedy, keď je nedostatok vlastných enzýmov na zníženie napätia tráviaceho systému a zlepšenie čriev. Užíval multenzýmové lieky (pozri liečbu chronickej hepatitídy) trikrát denne s jedlom.

6. S rozvojom polyorganickej nedostatočnosti sa intenzívna terapia vykonáva v podmienkach jednotky intenzívnej starostlivosti.

7. Počas obdobia zotavenia sú predpísané hepatoprotektory (pozri liečbu chronickej hepatitídy).

8. Vitamínová terapia nie je indikovaná na akútnu vírusovú hepatitídu.

9. Laboratórne monitorovanie sa vykonáva v závislosti od závažnosti ochorenia. S miernou a strednou závažnosťou - 1 krát týždenne, s ťažkým - denne rozšírený krvný test, stanovenie bielkovín, cukru, močoviny, kreatinínu, transamináz, bilirubínu, elektrolytov, fibrinogénu, protrombínu, protrombínového indexu. Denná analýza moču.

S nástupom pôrodu je pacient hospitalizovaný na oddelení pozorovania.

Narodenie vedie cez pôrodný kanál.

NB! Cisársky rez sa vykonáva výhradne pre pôrodnícke indikácie.

NB! Cisársky rez neznižuje riziko prenosu hepatitídy z matky na dieťa.

Všetci novorodenci z matiek infikovaných HCV v sére určujú materské anti-HCV, ktoré prenikajú cez placentu. U neinfikovaných detí protilátky zmiznú v prvom roku života. Dojčenie neovplyvňuje riziko infikovania dieťaťa.

Prognóza pre matku a dieťa. Nosiče HBsAg s väčšou pravdepodobnosťou detegujú patológiu placenty a placentárnu insuficienciu v dôsledku poškodenia mikrocirkulačného systému u tehotných žien po utrpení HBV. Častejšia je hrozba potratu, predčasný pôrod, predčasný výtok plodovej vody, slabosť práce, prenatálne krvácanie a krvácanie počas pôrodu. Výskyt fetálnej hypotrofie, asfyxie, predčasného tehotenstva sa zvyšuje, zvyšuje sa perinatálna mortalita.

Najzávažnejším dôsledkom infekcie HBV u matky je prenos infekcie na dieťa. V 85 - 90% prípadov to vedie k rozvoju HBV prepravy u detí, čo je spôsobené nedokonalosťou imunitného systému. Štvrtina infikovaných novorodencov sa rozvíja hepatocelulárnym karcinómom, fulminantnou hepatitídou alebo cirhózou pečene.

Udržanie tehotnej ženy s chronickou hepatitídou

- Stanovenie diagnózy v spolupráci s terapeutom, gastroenterológom.

- Rozhodnutie o možnosti vykonávať tehotenstvo. Kontraindikácie gravidity v gravidite (do 12 týždňov) pri chronickej hepatitíde:

- výrazná aktivita zápalovo-nekrotického procesu;

- výrazná fibróza pečeňového parenchýmu;

- Posúdenie stavu tehotnej ženy (ambulantné pozorovanie alebo hospitalizácia).

- Laboratórna kontrola v závislosti od závažnosti ochorenia (biochemická analýza krvi a kompletný krvný obraz sa vykonávajú raz týždenne).

V prípade pôrodných komplikácií (preeklampsia, hroziace potraty, hypoxia plodu, atď.) Alebo počas exacerbácie základného ochorenia, je hospitalizácia indikovaná na oddelení extragenitálnej patológie.

- Dodávka sa vykonáva na špecializovanom oddelení extragenitálnej patológie.

- Narodenie vedie cez pôrodný kanál.

- cisársky rez sa vykonáva v prípade pôrodných indikácií, portálnej hypertenzie.

Hlavnou hrozbou pre život tehotných žien je krvácanie z pažerákových varixov. Preto je pri portálnej hypertenzii optimálnym spôsobom podávania cisárskym rezom v 38. týždni tehotenstva.

Liečba chronickej hepatitídy u tehotných žien

1. Číslo diéty 5

Výživa by mala byť vyvážená, plná, pokiaľ možno šetrná k životnému prostrediu s dostatočným množstvom vitamínov a stopových prvkov.

Kvalitatívne zloženie dennej stravy:

b) sacharidy - 400 - 500 g;

d) celkové kalórie - 2800 - 3500 kcal / deň;

e) tuky živočíšneho pôvodu, potraviny bohaté na cholesterol (tvrdé syry, vedľajšie produkty atď.) sú vylúčené.

2. Špecifická liečba chronickej hepatitídy.

2.1. Antivírusová liečba.

NB! Počas tehotenstva sa antivírusová liečba nevykonáva.

2.1.2. Interferónové induktory.

Treba poznamenať, že liečba antivírusovými liekmi je indikovaná pre mladé ženy vo fertilnom veku, ktoré majú chronickú vírusovú etiológiu s príznakmi aktivity a mali by sa vykonávať pred začiatkom tehotenstva. Počas gravidity sa vzhľadom na antiproliferatívne účinky interferónu alfa neodporúča antivírusová liečba.

2.1.3. Syntetické antivírusové lieky.

S CVH je použitie perorálnych nukleozidových analógov sľubné. Nukleozidové analógy sú inhibítormi HBV DNA polymerázy. Najúčinnejším liekom v tejto skupine s pomerne bezpečným profilom vedľajších účinkov pre HBV je lamivudín (zeffix). Lamivudin účinne znižuje reprodukciu HBV.

Podľa ruských autorov v roku 2008, na prevenciu vertikálneho prenosu HBV, sa odporúča trojnásobné zavedenie špecifického imunoglobulínu proti HBeAg (+) hepatitídy B a HBsAg (+) ženám od 28. týždňa. tehotenstva. Prítomnosť vysokých sérových koncentrácií materskej HBV DNA (viac ako 108 kópií / ml) však významne zvyšuje riziko vnútromaternicovej infekcie plodu a znižuje účinnosť imunoprofylaxie, a preto je používanie antivírusovej terapie stále povolené: v neskorom tehotenstve sú možné ženy s vysokou koncentráciou HBV DNA. lamivudínu. Liečivo je zvlášť účinné u žien HBsAg (+) a HBeAg (+). Účinnosť a bezpečnosť lieku je potvrdená mnohými štúdiami. Kombinované užívanie lamivudínu a imunoglobulínu pomáha znižovať virémiu a zvyšuje účinnosť pasívnej imunizácie u HBeAg (+) žien.

- Lamivudin (zeffix) - t 100 mg, 1 t 1 p / deň.

2.2. Imunosupresívna liečba.

Použitie imunosupresív je hlavnou liečbou autoimunitnej chronickej hepatitídy (AHG). Pacient by však mal byť starostlivo vyšetrený s definíciou všetkých možných markerov vírusovej CG. Predpis imunosupresív pri vírusových ochoreniach vedie k potlačeniu imunitnej odpovede organizmu a zvýšeniu replikácie vírusu, t.j. ochorenia. Použitie glukokortikosteroidov (GCS) však znižuje závažnosť syndrómu cytolýzy. Pri vírusovej chronickej hepatitíde C je použitie kortikosteroidov možné len v ťažkom priebehu ochorenia a pri identifikácii mostov alebo multilobulárnej nekrózy hepatocytov počas histologického vyšetrenia.

Pri nízkej a strednej aktivite vírusovej chronickej hepatitídy C je použitie cytostatickej liečby kontraindikované.

2.2.1. Glukokortikosteroidy (prednizón, metylprednizolón (metipred, medrol)):

- Prednizolón 20 - 40 mg / deň (metylprednizolón 16 - 32 mg / deň) počas 2 týždňov alebo dlhšie (do 3 mesiacov);

- ak sa dosiahne pozitívny účinok, dávka sa postupne znižuje na podporu prednizónu 10 - 15 mg / deň, metylprednizolón 8 - 12 mg / deň.

3. Nešpecifická liečba chronickej hepatitídy.

3.1. Metabolická, vitamínová terapia a antioxidačná liečba.

Dôležitým miestom v progresii chronickej hepatitídy je posilnenie procesov oxidácie voľných radikálov a ako jej zložky lipidová peroxidácia biologických membrán.

Pri komplexnej liečbe chronickej hepatitídy sa odporúča používať nasledujúce lieky: t

- Vyvážené multivitamínové minerálne komplexy (duovit, undevit, oligovit, pregnavit atď.) - 1–2 tony, 2 p / deň.

- kapsuly (100 mg): 2 kapsuly. 2 r / deň 1 mesiac;

rr 1,0 ml (300 mg) v / m 1 r / deň 1 mesiac.

- pyridoxal fosfát, karboxylát, kyselina lipoová, lipostabil, riboxín atď.

3.2. Hepatoprotektívna terapia.

Hepatoprotektory na liečenie chronickej hepatitídy sa používajú s nízkou aktivitou. Pri stredne ťažkej a ťažkej aktivite sa má podávať opatrne, pretože môžu prispieť k zlepšeniu alebo vzhľadu cholestázy. Priebeh liečby je 1 mesiac. V prípade potreby možno liečbu predĺžiť na 2-3 mesiace.

- Essentiale forte. Cholestasis sa neodporúča: t

- 2 čiapky. 2 - 3 p / d 2,5 - 3 mesiace;

rr 5,0 ml, 2-4 amp. IV autológna krv alebo 5% glukóza (1: 1).

- Ademetionin (Heptral). Odporúča sa pre cholestázu.

- 1 t (400 mg) 2–4 r / deň až do 4 týždňov;

- 1 fľaša (400 mg) v / m, v / v 1-2 p / deň, № 10-30 (s ťažkým priebehom CG).

- Legalon - čiapky. (70 mg), 1 kapsula. 3 r / deň.

- Kars - čiapky. (35 mg), 2 kapsuly. 3 r / deň.

- Silibor - dragee (40 mg), 3-4 al. 3 p / deň.

- Simepar (silymarín 70 mg + Vit. Gr. B) - 1 kapsula. 3 r / deň.

- Hepabén - 1 kapsula. 3 r / d po jedle.

- Glutargin - v / v 50 ml (10 amp.) 2 p / deň pri 150 - 250 ml fyzickom. p-ra (60 - 70 kvapiek / min), potom ústami 0,25 - 3 ton, 3 krát denne po dobu 20 dní, bez ohľadu na jedlo. V závažných prípadoch sa dávka môže zdvojnásobiť.

3.3. Liečba dysbiózy.

Keď sa pozoruje CG, spravidla sa pozoruje dysbakterióza stupňa I - II, pri ktorej sa indikuje podávanie eubiotík a / alebo metabolických produktov normálnych črevných baktérií:

- Bifidumbacterin, colibacterin, bificol - 5-10 dávok denne;

- Lactobacterin - 3 dávky;

- baktisubtil - 1–2 kapsuly. 3 krát denne;

- Linex - 1-2 čiapky. 3 krát denne;

- hilak - 40–60 čiapka. 3 krát denne;

- simbiter - 1 dávka denne počas jedla alebo po jedle.

3.4. Detoxikačná terapia.

Zníženie intoxikácie chronickou hepatitídou C s minimálnou a strednou aktivitou predpisuje:

- enterosgel - 1 polievková lyžica. (15 g) pred jedlom a liekmi 4 p / deň;

- fytosorbent, polyfepan; laktulóza (normáza, duphalac) pri 30–50 ml 2-3 p / deň;

2. U pacientov s chronickou hepatitídou s ťažkou aktivitou a ťažkým priebehom je indikovaná infúzna terapia (10% albumín - 200 ml; zmes glukóza - draslík - inzulín: 5% roztok glukózy - 300 - 400 ml, 3% roztok chloridu draselného - 50 - 70 ml, inzulín - 6 - 8 IU, 5% roztok glukózy alebo 0,9% roztok NaCl v dávke 0,5 - 1,5 l / deň s vitamínmi, elektrolyty).

3.5. Náhradná enzýmová terapia.

Na korekciu zažívacích porúch sú priradené tráviace enzýmy, ktoré neobsahujú žlčové kyseliny:

- pankreatín; mezim forte; polizia; pepsin-pancreolan - 2 tony, 4 p / deň.

- Kreónový 1 uzáver. (10 tisíc jednotiek) 4 p / deň.

4. Fytoterapia, pitie minerálnych vôd.

Pitná minerálna voda sa používa s nízkou aktivitou a miernym CG. Používajú sa minerálne vody s nízkou (do 5 g / l) a strednou mineralizáciou (5 - 15 g / l) s obsahom hydrogenuhličitanu, síranov, horčíka, chlóru, vápnika. Pri chorobách pečene a žlčníka sa používajú minerálne vody: „Essentuki“ č. 4 a č. 17, „Slavyanovskaya“, „Smirnovskaya“, „Arshan“, „Arzni“, „Jermuk“, „Borjomi“, „Java“, „Ist- Su “,“ Izhevskaya ”,“ Darasun ”,“ Krainskaya ”,“ Karmadon ”,“ Sernovodskaya ”,“ Sairme ”,“ Truskavetskaya ”,“ Polyana Kvasova ”a ich identické minerálne vody. Voda sa vo vodnom kúpeli zohreje na 40–50 ° C a počas mesiaca sa užíva 200–250 g 3-krát denne.

Pri fytoterapii CG, brezy, brusnice, imortel, mullein, ľubovníka bodkovaného, ​​nechtíka, kukurice, púpavy, šalvie, šípky, sladkého drievka atď. Rastlinná medicína pokračuje až 1 rok s intervalmi 5-6 mesiacov. Následne sa liečba proti relapsu vykonáva na jar a na jeseň. Ak CG možno odporučiť nasledujúce poplatky (A. Krylov):

- Kvety nesmrteľnej, trávnatej trávy, listov žihľavy, šípok 2 časti, breza breza, treska bodkovaná, kôra jahňacej kôry 1 časť. 5 g zmesi sa varí s 300 ml vriacej vody, varí sa 5 minút, infunduje sa 4 - 5 hodín na teplom mieste (v termoske), vyždíma sa, vezme sa 100 ml 3-krát denne pred jedlom.

- Kvety harmančeka, korene sladkého drievka, stigma kukurice v 2 častiach, lístky mäty, bylina z ľubovníka bodkovaného v 1 časti. Spôsob prípravy a použitia je rovnaký.

- korene čakanky, trávnatá praslička a rebrík, kvety diviny a nechtíka v jednej časti. Spôsob prípravy a použitia je rovnaký.

- korene sladkého drievka, bylinky žeruchy a oregano v 1 dieli, kvety harmančeka, lístky mäty v 2 častiach. Spôsob prípravy je rovnaký. Užívajte 200 ml 1 - 2 krát denne pred jedlom. Odporúča sa pri kolitíde.

- Púpava korene 2 diely, listy trifol, trávy praslička a séria 1 diel. 5 g zmesi sa naleje do pohára studenej vody, infunduje sa 10 hodín, varí sa 10 minút, stláča sa. Užívajte 50-100 ml 3 krát denne pred jedlom.

- Kvety harmančeka a nechtíka, lístky mäty v 2 častiach, trojfarebná fialová bylina 1 diel. Spôsoby prípravy a použitia sú rovnaké.

Algoritmus riadenia pacientov s chronickou hepatitídou (poradie č. 676 Ministerstva zdravotníctva Ukrajiny z roku 2004) (príloha 3).

V popôrodnom období: diéta č. 5, analýza moču raz za 3 dni, biochémia krvi (proteín, transaminázy, vzorka tymolu, alkalická fosfatáza, protrombín), pozorovanie terapeutom.

Tehotná cholestáza

Patofyziológia. Nadmerné množstvo pohlavných hormónov produkovaných fetoplacentárnym komplexom počas tehotenstva stimuluje tvorbu žlče a súčasne inhibuje vylučovanie žlčou.

Rizikové faktory: rodinná anamnéza VPHB alebo indikácia jej vývoja pri užívaní perorálnych kontraceptív.

diagnóza:

- Choroba sa často vyvíja v gestačnom veku 36-40 týždňov.

- Existuje generalizované silné svrbenie, najmä v noci.

- Zaznamená sa mierna alebo stredná žltačka (non-permanentný symptóm).

- Steatorrhea - častý príznak, ktorého závažnosť zodpovedá stupňu cholestázy.

Laboratórne údaje:

- Zvýšte hladinu priameho bilirubínu (2 - 5 krát).

- Zvýšená aktivita alkalickej fosfatázy v dôsledku pečeňovej frakcie (7 - 10-krát).

- Mierne zvýšenie aktivity AlAT a AsAT (4-krát).

- Zvýšený protrombínový čas.

- Zvýšiť (až 10 - 100-krát) úroveň cholových, chenodeoxycholových a iných žlčových kyselín.

Pri liečbe cholestázy tehotných žien užívajte: t

1. Prípravky kyseliny ursodeoxycholovej (Ursofalk, Ursosan) pri 10-15 mg / kg denne, rozdelené do troch dávok.

2. Na zníženie hladiny žlčových kyselín v sére s ťažkým priebehom ochorenia sa používa liek Heptral (S-adenozyl-metionín), ktorý sa podáva na začiatku parenterálne 5 až 10 ml (400–800 mg) IV a potom 400–800 mg 2-krát. denne (používa sa v III. trimestri tehotenstva).

3. Dexametazón inhibuje tvorbu estrogénu placentou, ktorá sa zúčastňuje patogenézy cholestázy, predpisuje sa 7-dňový cyklus dexametazónu v dávke 12 mg.

4. Vymenovanie blokátorov H1 a sedatív je neúčinné (fenobarbital 15-30 mg perorálne 3-4 krát denne), ale používajú sa na zmiernenie príznakov svrbenia.

5. Prípravky vitamínu K v injekciách na prevenciu popôrodného krvácania v dôsledku zníženej absorpcie vitamínu K.

Prognóza pre matku je charakterizovaná zvýšením frekvencie popôrodného krvácania a infekcií močových ciest. Pri opakovanom tehotenstve sa zvyšuje riziko vzniku žlčových kameňov. Predikcia pre plod - vysoká pravdepodobnosť:

- predčasný pôrod - 60%;

- oneskorenia vo vývoji plodu;

- syndróm respiračnej tiesne novorodencov - 35%.

Akútna tuková pečeň

Zriedkavo sa vyskytujúce ochorenie, ktoré sa vyvíja v neskorých štádiách tehotenstva a je charakterizované difúznou mastnou transformáciou pečeňového parenchýmu bez zápalu a nekrózy, s vysokou mortalitou v dôsledku zlyhania pečene. Zvyčajne sa vyvíja v období 34 - 36 týždňov. tehotenstva.

Rizikové faktory: primipara, viacpočetné tehotenstvo, ako aj mužské plody.

Klinický obraz:

- žltačka (viac ako 90% prípadov);

- nevoľnosť a vracanie, bolesť v epigastriu alebo v pravej hypochondriu (40–60%);

- príznaky preeklampsie: hypertenzia, proteinúria a edém (50%);

- bolesť hlavy (10%);

Akútna tuková dystrofia pečene (ORD) 3-krát častejšie sa počas tehotenstva vyvíja mužským plodom, v 30–60% prípadov sa kombinuje s preeklampsiou av 9–25% s viacpočetným tehotenstvom.

Hlavnou komplikáciou ORC je akútne zlyhanie pečene a obličiek, často veľmi závažné.

Laboratórne testy:

- Leukocytóza (do 20–30 ґ 109 / l).

- Zvýšená aktivita AlAT, AsAT séra 3-10 krát.

- Zvýšenie aktivity alkalického fosfatázového séra 5 - 10 krát.

- Zvýšená hladina bilirubínu v sére o 15 - 20 krát.

- Hypoglykémia (často zostáva nerozpoznaná).

- Zníženie obsahu aminokyselín v sére.

- Zvýšené PV (niekedy viac ako 25 s).

Liečba: špecifická liečba RPD nebola vyvinutá. Bezprostredne po diagnóze a podpornej terapii (prednostne prostredníctvom cisárskeho rezu) zostáva okamžité podávanie (prednostne cez cisársky rez). Pred a po pôrode sa monitoruje počet krvných doštičiek, PV, APTT a glykémia. V prípade potreby vykonajte korekciu týchto indikátorov: intravenózne sa vstrekne roztok glukózy, čerstvá zmrazená plazma, hmota krvných doštičiek. S neefektívnosťou konzervatívnych opatrení a progresiou FPI sa rozhoduje o problematike transplantácie pečene.

Prognóza pre matku a plod je nepriaznivá: úmrtnosť matiek je 50% (s okamžitým pôrodom - 15%), detská úmrtnosť - 50% (s okamžitým pôrodom - 36%).

U žien, ktoré prežili po ORR, sa funkcia pečene po pôrode rýchlo zvyšuje a v budúcnosti nie sú žiadne známky ochorenia pečene. Následné tehotenstvo zvyčajne prebieha bez komplikácií.

HELLP syndróm

Zriedkavý variant preeklampsie (špeciálny variant závažnej preeklampsie), ktorého názov sa skladá z prvých písmen hlavných klinických prejavov: hemolýza - hemolýza, zvýšené pečeňové enzýmy - zvýšená aktivita pečeňových enzýmov, nízke krvné doštičky - zníženie počtu krvných doštičiek.

Rizikové faktory: horné a dolné hranice veku priaznivé pre tehotenstvo, prvé tehotenstvo, viacpočetné tehotenstvo, polyhydramnios, rodinná anamnéza preeklampsie, diabetes mellitus, arteriálna hypertenzia.

Autoimunitný mechanizmus poškodenia endotelu, hypovolémia so zhrubnutím krvi a tvorba mikrotrombu, po ktorom nasleduje fibrinolýza, sú hlavnými štádiami vývoja syndrómu HELLP.

Včasné klinické prejavy sú bolesť v pravej hypochondriu, zväčšenie pečene, nevoľnosť a vracanie. Zvyšuje sa tlak, edém a proteinúria.

V laboratórnych štúdiách sa zaznamenala mikroangiopatologická hemolytická anémia, trombocytopénia, zvýšená aktivita laktátdehydrogenázy, pomer AlAT / AsAT približne 0,55.

Liečba: Jediným účinným spôsobom je okamžité dodanie.

Prognóza pre matku je spojená so zvýšením úmrtnosti (približne 1% v špecializovaných centrách). Riziko vzniku eklampsie v ďalšom tehotenstve dosahuje 43%. Pre plod: nízka pôrodná hmotnosť a oneskorenie vo vývoji.

Cirhóza pečene

Tehotenstvo u pacientov s cirhózou sa u týchto pacientov vyvíja veľmi zriedkavo kvôli zhoršenej reprodukčnej funkcii.

Najťažším problémom u takýchto pacientov je prítomnosť kŕčových žíl pažeráka, čo vytvára vysoké riziko pre život matky. Riziko krvácania zo žíl pažeráka sa zvyšuje počas tehotenstva, čo súvisí so zvýšením portálneho tlaku, ako aj s častým vývojom refluxnej ezofagitídy u tehotných žien. Krvácanie sa vyskytuje častejšie v druhom alebo na začiatku tretieho trimestra tehotenstva, čo súvisí s tým, čo sa deje počas tohto obdobia tehotenstva (28 - 32 týždňov) s maximálnym zvýšením objemu cirkulujúcej krvi.

U pacientov s cirhózou pečene je potrebné vykonať dôkladné posúdenie rizika možného otehotnenia predtým, ako sa objaví. Pacienti majú byť poučení o antikoncepcii. Ak je to potrebné, chirurgická korekcia portálnej hypertenzie sa má vykonať pred nástupom gravidity. Tehotným ženám s vysokým rizikom krvácania zo žíl pažeráka by sa mal ponúknuť potrat v počiatočných štádiách (do 12 týždňov). V neskorších štádiách tehotenstva sa riziko prerušenia liečby u takýchto pacientov považuje za neopodstatnené. Rozsudky o taktike pôrodu u takýchto pacientov sú protichodné. Väčšina autorov sa domnieva, že vagálne dodanie nezvyšuje riziko krvácania. Pri dlhodobom pôrode sa odporúča užívať pôrodnícke kliešte.

Prognóza. Frekvencia úmrtnosti matiek sa zvyšuje na 10,5% av 2/3 prípadoch je spôsobená krvácaním z varixov pažeráka av 1/3 prípadov zlyhaním pečene. Všeobecné miery úmrtnosti sa nelíšia od tých, ktoré sú u negravidných žien s cirhózou.

Výrazne sa zvyšuje počet spontánnych potratov - až o 17%, predčasný pôrod - až o 21%. Perinatálna mortalita dosahuje 20%. Riziko popôrodného krvácania je 24%.

záver

Akútne a chronické ochorenia pečene u žien vo fertilnom veku môžu predstavovať riziko nielen pre svoje zdravie, ale aj pre zdravie jej potomkov, obzvlášť dôležitá je včasná diagnostika a liečba identifikovaných pacientov.

- Je potrebné naplánovať tehotenstvo pre tieto ženy.

- Ak sa počas tehotenstva vyskytnú príznaky ochorenia pečene, musíte najprv vylúčiť jeho vírusovú povahu.

- Včasné rozpoznanie ochorení pečene, ktoré sa vyskytujú len počas tehotenstva, má veľký význam, pretože v tomto prípade je potrebné mať naplánované terapeutické opatrenia a pre niektoré z nich je urgentné dodanie.

literatúra

1. Kompendium 2008 - Drogy [Text] / Red. VN Kovalenko, A.P. Viktorovich. - K: Morion, 2008. - 2270 str.

2. Gritsko V.S., Sopko N.I., Mayilo S.F. Intrahepatická cholestáza tehotných žien Med. aspektov zdravia žien. - 2007. - s.

3. Kuzmin V.N. Varianty klinického priebehu a nové aspekty liečby vírusovej hepatitídy B u tehotných žien // Vopr. gynekológia, pôrodníctvo a perinatológia. - 2008. - V. 7, № 2. - P. 86-91.

4. Mayer K.-P. Hepatitída a účinky hepatitídy: Trans. s ním. - M.: Geotarová medicína, 2000 - 423 s.

5. Vedennya vіnyh іz gosprim a chronické vіrusnim hepatitídy // Poradie Ministerstva zdravotníctva Ukrajiny № 676 (O spevnenie kľúčových protokolov v pôrodníckej a geologický doplnok). - K., 2004.

6. Shechtman M.M. Klinické a imunologické varianty akútnej vírusovej hepatitídy a tehotenstva // Časopis praktických lekárov. Gynekológia. - 2004 - zväzok 6, č. 1. - P. 16-21.

7. Shifman E.M. Preeklampsia, eklampsia, HELLP-syndróm. - Petrozavodsk: IntelTech, 2003. - 429 s.

8. Bacq Y. Hepatitída B a tehotenstvo // Gastroenterol. Clin. Biol. - 2008. - № 32. - P. 9-12.

9. Chen H., Yuan L., Tan J. a kol. Závažné ochorenie pečene v tehotenstve // ​​Int. J. Gynaecol. Obstet. - 2008. - Zv. 3 (3). - S. 277-80.

10. Clenney T.L., Viera A.J. Kortikosteroidy pre HELLP (hemolýza, zvýšené pečeňové enzýmy, syndróm nízkych krvných doštičiek) // BMJ. - 2004. Č. 329. - S. 270-272.

11. Hay J.E. Ochorenie pečene v tehotenstve. - 2008 - № 47 (3). - R. 1067-1076.

12. Výbor pre hepatitídu a reprodukciu / prax Americkej spoločnosti pre reprodukčnú medicínu // Fertil. Sterilné. - 2008. - № 90. - S. 226-235.

13. Hung J.H., Chu C.J., Sung P.L. et al. Lamivudínová terapia pri chronickej hepatitíde B s akútnou exacerbáciou počas tehotenstva // J. Chin. Med. Doc. - 2008 - № 71 (3). - S. 155-158.

14. Lammert F., Marschall H.U., Glantz A. Intrahepatická cholestáza tehotenstva: molekulárna patogenéza, diagnostika a manažment J. J. Hepatol. - 2000 - № 33. - P. 1012-1021.

15. Panther E., Blum H.E. Ochorenia pečene v tehotenstve // ​​Dtsch. Med. Wochenschr. - 2008 - № 133 (44). - R. 2283-2287.

16. Su G.L. Tehotenstvo a ochorenie pečene // Curr. Gastroenterol. Rep. - 2008 - № 10 (1). - R. 15-21.

17. Tan J., Surti B., Saab S. Tehotenstvo a cirhóza // Pečeň Transpl. - 2008 - № 14 (8). - R. 1081-1091.

Publikácia O Diagnostike Pečeňových

Prípravky na čistenie pečene z trosky a toxínov: TOP 10 najlepších a prehľad 6 populárnych

Zápal pečene

Pečeň je filter v ľudskom tele, ktorý je potrebný na očistenie krvi toxínov a jedov. Prostredníctvom neho prechádza prúd škodlivých látok - zložiek potravín, tabakového dymu, výfukových plynov, ťažkých kovov z atmosféry.

Ktorý lekár lieči hepatitídu: infekčné ochorenie alebo niekto iný?

Analýzy

Ak človek predpokladá, že má hepatitídu, okamžite premýšľajte o tom, ktorý lekár sa má poradiť a urobiť presnú diagnózu? Liečba hepatitídy akéhokoľvek druhu je veľká zodpovednosť.

Veľkosť žlčníka u dospelých: normálne

Príznaky

Vyšetrenie veľkosti orgánu pomôže identifikovať abnormality v žlčníku. Pri rôznych chorobách sa príznaky značne líšia. Žlčník (LB) má štandardnú veľkosť u dospelých, malé výkyvy v jednom smere alebo iné, zo všeobecne uznávaných hodnôt, sa považujú za normu.

Lieky na liečbu žlčníka

Cirhóza

Väčšina patológií žlčového systému sa lieči kombináciou liekov, diétnej terapie, chirurgie a ľudových receptov. Je to tento súbor opatrení, ktorý umožňuje obnovenie žlčníka, žlčových ciest a pečene, odstránenie zápalového procesu, odstránenie bolesti a normalizáciu toku žlče.